ЗАЯВКА

на участие в

Первых Международных детских инклюзивных творческих игр


в Хабаровском крае в 2021 году



    1. Наименование территории (для отборочного этапа), субъекта РФ, страны___________________________________________________________

    2. Ф.И.О. (отчество – при наличии) индивидуального исполнителя _________________________________________________________________

    2.1. Номер телефона _____________________________________________

    2.2. Номер СНИЛС (при наличии) __________________________________

    2.3. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________

    3. Полное наименование коллектива, количество участников, из них мужского/женского пола______________________________________________

    3.1. Ф.И.О. (отчество – при наличии) каждого участника коллектива с указанием: ___________________________________________________________

    3.1.1. Номера СНИЛС (при наличии) _______________________________

    3.1.2. Даты рождения (число, месяц, год) ____________________________

    4. Нозология, группа инвалидности, справка медико-социальной экспертизы, заключение психолого-медико-педагогической комиссии – для лиц с ОВЗ, справка из медицинского учреждения – для лиц с интеллектуальными нарушениями до 27 лет (для коллектива заполняется на каждого участника отдельно) ______________________________________________________________________________________________________________

    5.    Адрес    места    жительства    каждого   участника (полностью)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________      6.   Порядок  и степень самостоятельности при передвижении передвижения и необходимость в использовании обязательных технических средств (инвалидная коляска, костыли, трость, собака-проводник) (для коллектива заполняется на каждого участника отдельно) _____________________________________________________________________________________________________________________________________

    7. Предполагаемая дата заезда в гостиницу и дата выезда из гостиницы

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    8. Номинация с указанием подноминации __________________________________________________________________________________________________

   9.   Возрастная   группа согласно пункту 7 Положения о проведении Первых Международных детских инклюзивных творческих игр _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    10.   Конкурсный   репертуар, хронометраж номера _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    11.  Ссылка на видеоматериал (видео должно  быть выложено на канале "Youtube",  хронометраж  видеоролика  должен  соответствовать требованиям, установленным Положением о проведении  Первых Международных детских инклюзивных творческих игр  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    12.    Технический   райдер   выступления (звуковое   и   техническое оборудование, необходимое для выступления от организаторов Игр) __________________________________________________________________________________________________________________________________

   13.  Ф.И.О. (отчество – при наличии) руководителя индивидуального исполнителя (руководителя коллектива), номер мобильного телефона, e-mail_________________________________________________________________________________________________________________________________________

    14. Ф.И.О. (отчество – при наличии) сопровождающего (их) участника(ов), номер мобильного телефона____________________________________


15. Разрешение на использование персональных данных от каждого члена делегации в электронном виде (на участника разрешение на использование персональных данных оформляется родителем или законным представителем).


Централизованная заявка от субъекта РФ, зарубежной страны должна быть заполнена в печатном варианте и отправлена в адрес организаторов в двух вариантах: форматах Word и PDF посредством электронной почты, указанному в разделе 16 Положения о проведении Первых Международных детских инклюзивных творческих игр

.


Ответственное    контактное   лицо  

_________________/______________________________/________________

      (должность)                            (Ф.И.О. (отчество – при наличии))                         (подпись)


М.П. (при наличии)                                          "__" _____________ 2021 года

                                                   (дата заполнения)




Образец заявки на участие в Играх

totop